Wachstumshormontherapie – warum und für wen?
Hintergrund
Wachstumshormon (GH, Growth Hormone) wird aus dem Hypophysenvorderlappen (HVL) freigesetzt, seine Ausschüttung wird durch das Zwischenhirn reguliert. GH wirkt direkt oder bewirkt in den Zielorganen, vor allem in der Leber, den Aufbau des Proteins IGF I (Insulin-like growth factor I, Somatomedin C) als Vermittler seiner Wirkungen. Die IGF I-Spiegel sind in der Wachstumsphase am höchsten, niedrigere Spiegel lassen sich bis in das Greisenalter nachweisen.
Wachstumshormon wird auf dem Blutweg zu den einzelnen Körperregionen transportiert und ist allein oder über Vermittlung von IGF I für das Wachstum nahezu aller Gewebe erforderlich. Aber nicht nur das Längenwachstum, auch viele Stoffwechselvorgänge wie Blutzuckerneubildung, Fettabbau und Eiweißaufbau werden durch GH reguliert.
Wachstumshormon ist nur eines der Hormone des HVL. Wichtige andere Hormone sind das adrenocorticotrope, das heißt auf die Nebenniere gerichtete Hormon ACTH, das Schilddrüsen-stimulierende Hormon TSH, die Geschlechtsdrüsen-stimulierenden Hormone luteinisierendes Hormon LH und follikelstimulierendes Hormon (FSH) sowie Prolaktin.
ACTH bewirkt eine Zunahme der Cortisolausscheidung aus der Nebennierenrinde. Ein Cortisolmangel führt zu Gewichtsabnahme, Leistungsverlust, Abgeschlagenheit, Absinken des Blutdrucks. Da der Körper auf die Anforderungen der Umwelt und Umgebung nicht mehr entsprechend reagieren kann, kann ein schwerer Cortisolmangel lebensbedrohliche Formen annehmen. TSH steuert die Produktion der Schilddrüsenhormone Thyroxin und Triothyronin. Tritt ein Schilddrüsenhormonmangel im Erwachsenenalter auf, führt dies zu einer Verlangsamung der Stoffwechselprozesse mit körperlicher und geistiger Leistungsminderung, Antriebsmangel, Müdigkeit und langsamem Herzschlag. LH und FSH steuern die männlichen und weiblichen Geschlechtsdrüsen und sind bei der Frau für den normalen Zyklusablauf mit Eisprung und Monatsblutung verantwortlich. Die wichtigste Funktion von Prolaktin ist bei der Frau in Verbindung mit anderen Hormonen die Einleitung und Aufrechterhaltung der Milchbildung nach der Entbindung.
Kommt es zu einer Funktionsstörung des HVL (durch Tumoren, aber auch Strahlenschäden oder Entzündungen – Tabelle 1), so sind die hypophysären Teilfunktionen unterschiedlich empfindlich für Schädigungen. Am empfindlichsten ist die Fähigkeit zur Produktion von Wachstumshormon, stabiler ist die Fähigkeit zur Produktion von LH und FSH, gefolgt von TSH. Am stabilsten, weil wohl am lebenswichtigsten, ist die Fähigkeit zur Ausschüttung von ACTH und Cortisol. Insofern kann ein GH-Mangel isoliert, häufig aber auch in Kombination mit anderen Störungen hypophysärer Funktionen auftreten. Liegt ein Mangel an Cortisol vor, so besteht mit großer Wahrscheinlichkeit auch ein Mangel an GH. Dass ein Mangel an Cortisol, Schilddrüsenhormonen oder Sexualhormonen ausgeglichen werden muss, ist unbestritten und war seit langem bekannt.
Ersatztherapie mit künstlichem Wachstumshormon
Seit Ende der 80er Jahre kann GH biotechnologisch hergestellt werden, so dass eine Therapie mit dem Wachstumshormon in größerem Stil möglich wurde. Früher musste Wachstumshormon aus den Hypophysen von Leichen gewonnen werden, was sehr aufwendig und Wachstumshormon deshalb knapp war. Insofern wurde die Therapie auf dringende Fälle, das heißt auf kindlichen Minderwuchs durch Mangel an Wachstumshormon beschränkt.
Die Ärzte gingen früher auch davon aus, dass ein Wachstumshormonmangel bei Erwachsenen zu keinen wesentlichen Symptomen und Krankheiten führt. Viele Forschungsarbeiten haben allerdings gezeigt, dass Patienten mit GH-Mangel ganz charakteristische Funktionsstörungen erleiden. Am bedeutsamsten sind die Zunahme des Fettanteils und die Abnahme des Muskelanteils des Körpers. Dies ist oft verbunden mit einer Reduktion der Herzleistung und der körperlichen Belastbarkeit. Erwachsene mit GH-Mangel haben einen verlangsamten Knochenumbau und eine verminderte Knochendichte verbunden mit einem erhöhten Bruchrisiko. Daneben ist der Wachstumshormonmangel auch mit negativen Veränderungen von psychosozialer Kompetenz, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität verbunden. (Abb. 1)
Die Hormonersatztherapie mit GH kann viele der Beschwerden und Befunde bessern: Die Muskelmasse normalisiert sich und das Körperfett nimmt ab, Belastbarkeit, Konzentrationsvermögen und Leistungsfähigkeit bessern sich, was sich insgesamt in einer Besserung der Lebensqualität äußert. Dies ist möglicherweise auf den Anstieg der Muskelmasse, vielleicht aber auch den Anstieg der Herzleistung zurückzuführen. Positive Veränderungen auch der Knochendichte wurden ebenfalls beschrieben, die Bedeutung lässt sich allerdings noch nicht endgültig absehen. Die Cholesterinwerte im Blut verbessern sich, die Entwicklung von Arteriosklerose, sogenannte „Arterienverkalkung”, scheint sich zu verzögern.
Es wurden umfangreiche „doppelblind” angelegte Studien durchgeführt. Dies bedeutet, weder Patienten noch die beteiligten Ärzte wussten jeweils, ob GH oder ein Placebo verabreicht wurde. 1995 ist GH die arzneimittelrechtliche Zulassung zur Substitutions-, also Ersatztherapie bei Erwachsenen erteilt worden.
Da das GH tageszeitabhängig produziert wird, kann der GH-Mangel mit Sicherheit derzeit nur durch einen Stimulationstest festgestellt werden, z. B. durch den Insulinhypoglykämie-Test. Dabei wird durch Insulingabe eine Unterzuckerung ausgelöst, was normalerweise zu einem kräftigen Anstieg von GH führt, der bei Patienten mit GH-Mangel ausbleibt. Andere Tests, insbesondere der GHRH-Arginin-Test, erreichen eine ähnlich hohe Aussagekraft.
Mehrere namhafte Hersteller bieten heute Wachstumshormon und zugehörige Injektionssysteme an. Da GH ein Eiweiß ist und bei Einnahme als Tablette vom Magensaft schnell zerstört würde, muss es ähnlich wie das Insulin beim Diabetiker unter die Haut injiziert werden. GH wird abends einmal täglich mit einer Injektionshilfe, Pen oder einer Einmalfertigspritze gespritzt, da auch die normale körpereigene Produktion von Wachstumshormon nachts am höchsten ist. Wachstumshormon muss man wegen seiner Eiweißstruktur (von Ausnahmen abgesehen) im Kühlschrank nach Vorschrift des Herstellers aufbewahren.
Zu Beginn der Behandlung erfolgt meist in mehreren Schritten eine Steigerung der täglichen GH-Dosis, bis ein IGF-I-Wert im Blut erreicht ist, der dem alters- und geschlechtsspezifischen Referenzwert entspricht.
Die meisten Nebenwirkungen ergeben sich aus der vermehrten Flüssigkeitseinlagerung zu Beginn der Therapie, vor allem wenn die Dosis von GH zu hoch gewählt wird. Möglich sind durch die Flüssigkeitseinlagerung auch ein Blutdruck-Anstieg, Schmerzen in den Gelenken und ein sogenanntes Carpaltunnelsyndrom. Es handelt sich dabei um eine Einengung von Nervenkanälen im Bereich des Handgelenkes, wo ohnehin schon ein natürlicher Engpass vorhanden ist. Es kommt dann zu Kribbelgefühl in der Hand, bei längerer Dauer auch zu Muskelschwäche.
Die Therapie mit GH ist eine Hormonersatztherapie, dabei wird lediglich die Menge an Hormon ersetzt, die dem Körper fehlt. Bei der Hormonersatztherapie muss das Medikament regelmäßig eingenommen werden. Dies gilt in besonderem Maß für die Hormonersatztherapie mit Hydrocortison und Schilddrüsenhormonen. Wird bei Wachstumshormon jedoch einmal eine Spritze vergessen, wird der Behandlungserfolg nicht nachhaltig beeinträchtigt. Am nächsten Abend wird GH wie gewohnt injiziert.
Dosierungen, bei denen es zu einer Akromegalie, verursacht durch einen Überschuss an Wachstumshormon, kommen könnte, werden bei der Substitutionstherapie nicht annähernd erreicht.
Ziel der Hormonersatztherapie mit GH ist die Normalisierung der erniedrigten Konzentration von GH. Ein Wachstumseffekt auf Adenome (Geschwulste) und Tumoren im Körper ist daher nicht zu erwarten und konnte in großen Studien nicht beobachtet werden. Da ein Nachwachsen z. B. von Hypophysenadenomen auch unabhängig von einer GH-Therapie vorkommen kann, sind regelmäßige Kontrollen evtl. noch vorhandener Tumorreste selbstverständlich notwendig.
GH ist nicht überlebensnotwendig, sein Mangel kann jedoch für die geschilderten Symptome verantwortlich sein. Falls Ihnen Ihr Arzt eine Hormonersatztherapie mit GH empfohlen hat und Sie davon profitieren, sollten Sie diese Therapie so lange beibehalten, wie Sie die Symptome und ungünstigen Effekte des GH-Mangels nicht tolerieren möchten.
Prof. Dr. med. Josef Pichl
Chefarzt der Medizinischen Klinik St. Theresien-Krankenhaus Nürnberg,
gem. GmbH
Mommsenstraße 24
90491 Nürnberg