Hypophysentumore: Hormondiagnostik

Ablauf der Hormondiagnostik

Vor einer Hormondiagnostik steht stets die genaue Erhebung der Krankengeschichte und die körperliche Untersuchung, die bereits wesentliche Hinweise auf Hormonaktivität geben kann (z. B. Akromegalie oder Morbus Cushing). Es folgt dann die Bestimmung des endokrinologischen Basislabors (Abb. 2), welches ebenfalls bereits wichtige Hinweise liefert. So kann in diesem Schritt z. B. ein Prolaktinom erkannt werden, welches in den meisten Fällen nicht operiert werden muss, sondern mit Medikamenten behandelt werden kann. Das Vorgehen bei Verdacht auf Morbus Cushing zei- gen die Abb. 3a und 3b. Gelegentlich kann durch die erwähnten Tests keine sichere Differenzierung zwischen einem ACTH-produzierenden Hypophysenadenom und einem ektopen ACTH-Syndrom getroffen werden; in diesen Fällen kann die Durchführung eines Sinus-petrosus-Katheters weiterhelfen, bei dem aus dem unmittelbaren venösen Abflussgebiet der Hypophyse und gleichzeitig aus einer Armvene Blut zur Bestimmung von ACTH abgenommen wird. Bei einem Morbus Cushing wird in einer der beiden hypophysennah abgenommenen Blutproben eine höhere ACTH-Konzentration gemessen werden als in der Armvene. Durch Gabe von CRH (Cortiocotropin Releasing Hormon) kann man die Genauigkeit des Tests noch steigern. Abb. 4 zeigt einen typischen Befund bei einem rechtsseitig gelegenen ACTH-pro-duzierenden Hypophysenadenom. Da die Hypophyse viele nachgeschaltete Hormondrüsen steuert, entsteht bei Ausfall dieses wichtigen Organs ein sehr vielgestaltiges Beschwerdebild, welches von depressiven Zustandsbildern über Störungen des Sexuallebens bis hin zu schweren Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit, letztlich bis zur krisenhaften Zuspitzung, führen kann. Die Erhebung des endokrinologischen Basislabors kann auch in dieser Situation schon wichtige Hinweise liefern. Um die lebenswichtige Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenfunktion zu prüfen, können mehrere Tests zum Einsatz kommen. Erster Schritt ist stets die Bestimmung des morgendlichen Cortisolspiegels im Plasma. Liegt dieser Wert unter 5μg/dl (138nmol/l) ist von einer unzureichenden Cortisol-Produktion der Nebennierenrinde auszugehen und eine entsprechende Substitutionstherapie, also Ersatztherapie einzuleiten. Bei Werten über 13 μg/ dl (365 nmol/l) ist diese Achse wahrscheinlich intakt und keine Substitutionstherapie erforderlich. Falls das morgendliche Cortisol zwischen 5 und 13 μg/dl liegt (138-365 nmol/l), wird in unserer Institution zunächst der niedrig-dosierte ACTH-Kurztest durchgeführt. Ergibt der stimulierte 30-Minuten-Wert einen Befund unter 16μg/dl (440nmol/l) liegt eine unzureichende Stimulierbarkeit vor; bei über 22 μg/dl (600 nmol/l) ist eine ausreichende Cortisol-Produktion gegeben. Falls der ACTH-Stimulationstest einen stimulierten Wert zwischen 16 und 22μg/dl (440- 600 nmol/l) liefert, führen wir einen weiteren Stimulationstest durch, wobei sich der Insulin-Toleranz-Test oder der Metopiron-Test anbieten. In unserer Institution hat sich der letztgenannte Test bewährt, der weniger belastend für den Patienten ist und, wie der Insulin-Toleranz-Test, die gesamte Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenfunktion prüft. In Abb. 5 ist dieses stufenweise Vorgehen dargestellt.

Metopiron hemmt in der Nebennierenrinde die Syntheseschritte von 11-Desoxyorticosteron (DOC) zu Corticosteron und von 11-Desoxycortisol zu Cortisol, sodass es nach der Gabe der Substanz zu einem Abfall des Cortisol-Spiegels und reaktiver Aktivierung der Hypothalamus-Hypo- physen-Nebennierenachse kommt (Abb. 6). Nach mitternächtlicher Gabe von Metopiron in einer Dosis von 30 mg/kg muss am nächsten Morgen der Cortisolspiegel auf unter 5 μg/dl (138 nmol/l) abgefallen und gleichzeitig der ACTH-Spiegel auf mindestens 78,5 pg/ml sowie der 11-Desoxycortisol-Spiegel auf über 50 ng/ml angestiegen sein. Werden diese Grenzwerte nicht erreicht, liegt eine Störung der Achse vor.