Beitrittserklärung Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e.V.

Einzelperson (Mitgliedsbeitrag 20,-- €/ Jahr)

Name ___________________________________________________________________

Geburtsdatum: ___________________________________________________________

Straße/ Haus-Nr._________________________________________________________

PLZ/ Ort: _______________________________________________________________

Telefon:  ________________________________ Fax: _____________________________

Beitrittsdatum: __________________

Email ______________________________@__________________________________________

Den Mitgliedsbeitrag entrichte(n) ich/wir

O jährlich per Einzugsermächtigung

Konto- Nr:____________________________ BLZ:___________________________

Geldinstitut:__________________________________________________________

Datum: _____________________ Unterschrift _______________________________

Welcher Mitgliedergruppe sollen wir Sie zuordnen?	Ihre Diagnose ?
O Hypophysen- und Nebenniere O MEN 1 O Förderndes Einzelmitglied	O Hypophyseninsuffizienz O Cushing- Syndrom O Akromegalie O Diabetes insipidus O Morbus Addison O Operation von Hypophysentumoren O Prolaktinom O Störung der Geschlechtsentwicklung O Wachstumshormonmangel O AGS O ___________________________________ O ___________________________________ O ___________________________________
Platz für weitere Informationen ____________________________________________ _____________________________________________ ______________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

Bitte einsenden an:
Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e.V.
Waldstraße 34
91054 Erlangen
oder per Fax an 09131/81 5047